1 - IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE

Nome:

CGC/MF nº

Inscrição Estadual nº

Endereço:

Bairro

Município

2 - DEMONSTRATIVO DA BASE DO ESTORNO DE CRÉDITO

IDENTIFICAÇÃO DO BEM

VALOR DO ICMS

Nº OU

CÓDIGO

DATA

NOTA

FISCAL

DESCRIÇÃO RESUMIDA

ENTRADA

(CRÉDITO)

SAÍDA OU

BAIXA

SALDO ACUMULADO

(BASE DO ESTORNO)

3 - DEMONSTRATIVO DO ESTORNO DE CRÉDITO

OPERAÇÕES E PRESTAÇÕES

MÊS

ISENTAS OU NÃO

TRIBUTADAS

(1)

TOTAL DAS

SAÍDAS

(2)

COEFICIENTE

DE ESTORNO

(3 = 1 : 2)

SALDO ACUMULADO

(BASE DO ESTORNO)

(4)

FRAÇÃO

MENSAL

(5)

ESTORNO POR SAÍDAS

ISENTAS OU

NÃO TRIBUTADAS

(6 = 3 x 4 x 5)

ESTORNO POR

SAÍDA OU PERDA

(7)

TOTAL DO

ESTORNO MENSAL

(8 = 6 + 7)

Janeiro

1/60

Fevereiro

1/60

Março

1/60

Abril

1/60

Maio

1/60

Junho

1/60

Julho

1/60

Agosto

1/60

Setembro

1/60

Outubro

1/60

Novembro

1/60

Dezembro

1/60