IDENTIFICAÇÃO DO FISCO

AUTORIZAÇÃO PARA AQUISIÇÃO DE VEÍCULO COM ISENÇÃO DE ICMS

PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA FÍSICA, VISUAL, MENTAL SEVERA OU PROFUNDA, SÍNDROME DE DOWN OU AUTISTA. CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012

Em ______________

NOME DO(A) REQUERENTE

CPF N°

RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC.

NÚMERO

ANDAR, SALA, ETC.

BAIRRO/DISTRITO

MUNICÍPIO

UF

CEP

TELEFONE

E-MAIL

TENDO EM VISTA O REQUERIMENTO APRESENTADO PELO(A) INTERESSADO(A) ACIMA IDENTIFICADO(A) E DOCUMENTOS ANEXOS:

1. RECONHEÇO O DIREITO À ISENÇÃO DO IMPOSTO SOBRE CIRCULAÇÃO DE MERCADORIAS E PRESTAÇÕES DE SERVIÇOS DE TRANSPORTE INTERESTADUAL E INTERMUNICIPAL E DE COMUNICAÇÃO - ICMS - INSTITUÍDA PELO CONVÊNIO ICMS Nº 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012, E RESPECTIVA LEGISLAÇÃO ESTADUAL;

2. AUTORIZO A AQUISIÇÃO DE VEÍCULO AUTOMOTOR NOVO, NAS CONDIÇÕES DISPOSTAS NO CONVÊNIO ICMS Nº 38/12, DESDE QUE O VALOR DO VEÍCULO NÃO SEJA SUPERIOR A R$ 120.000,00 (CENTO E VINTE MIL REAIS);

3. CASO O VALOR DO VEÍCULO SEJA SUPERIOR A R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), HAVERÁ ISENÇÃO PARCIAL DE ICMS, LIMITADA À PARCELA DA OPERAÇÃO NO VALOR DE R$ 70.000,00 (SETENTA MIL REAIS), CONFORME CONVÊNIO ICMS Nº 38/12, CLÁUSULA PRIMEIRA, § 9º.

ASSINATURA / CARIMBO / DATA / MATRÍCULA DA AUTORIDADE COMPETENTE

OBS: A OCORRÊNCIA DE QUAISQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NA CLÁUSULA QUINTA DO CONVÊNIO ICMS 38, DE 30 DE MARÇO DE 2012, ACARRETARÁ O RECOLHIMENTO DO IMPOSTO DISPENSADO, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E ACRÉSCIMOS LEGAIS, SEM PREJUÍZO DAS SANÇÕES PENAIS CABÍVEIS.

1ª VIA - INTERESSADO(A)

2ª VIA - FABRICANTE

3ª VIA - CONCESSIONÁRIA

4ª VIA - FISCO - DEVERÁ CONTER O RECIBO DA 1ª, 2ª e 3ª VIAS ASSINADO PELO(A) INTERESSADO(A)

ESTE DOCUMENTO SÓ TEM VALIDADE SE FOR O ORIGINAL.