NOME DO EMITENTE

DESPACHO RODOVIÁRIO

ENDEREÇO

CGC INSC. ESTADUAL

Nº Série/Subsérie Via

CONHECIMENTO ORIGINAL Nº

LOCAL e DATA:

NÚMERO DE CARGAS DESMEMBRADAS

MODALIDADE DO TRANSPORTE

PROCEDÊNCIA

DESTINO:

REMETENTE

ENDEREÇO:

DESTINATÁRIO:

ENDEREÇO:

Nº NOTA FISCAL

VALOR DA MERCADORIA

ESPÉCIE MERCADORIA

VOLUMES

PESO

D A D O S D O T R A N S P O R T A D O R

PROPRIETÁRIO:

CGC/CPF:

ENDEREÇO:

CIDADE:

MOTORISTA:

CPF:

ENDEREÇO:

CIDADE:

CART. DE HABILITAÇÃO Nº DE

DATA:

INPS DO PROPRIET. Nº CERT. PROPRIEDADE

DATA

PLACA DE MARCA COR

FONE:

VALOR DO SERVIÇO . .

NCz$___________

RECEBI O VALOR DO SERVIÇO DE TRANSPORTE

REEMBOLSO IAPAS . . ..

NCz$___________

CONFORME DISCRIMINAÇÃO

IRF. . . . . . . . . . . . . . . .. . .

NCz$___________

LOCAL: DATA:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

NCz$___________

LÍQUIDO A PAGAR . . . ..

NCz$___________

ASSINATURA:

Nome, endereço e inscrições estadual e no CGC do impressor; o nº da AIDF, a data e a quantid a

de de impressão: o nº de ordem do 1º e do último documento impresso e a sua série e subsérie