Nome do Emitente:

Endereço:

CGC/MF: Insc. Estadual:

Nº Série Via

CONHECIMENTO ORIGINAL Nº. Data:

Número de Cargas Desmembradas: Modalidade do Transporte:

Procedência:

Destino:

Remetente:

Endereço:

Destinatário:

Endereço:

Nº NOTA FISCAL

VALOR DA MERCADORIA

ESPÉCIE MERCADORIA

VOLUMES

PESO

D A D O S D O T R A N S P O R T A D O R

Proprietário: CGC/CPF:

Endereço: Cidade:

Motorista: CPF:

Endereço: Cidade:

Cart. de Habilitação Nº: de Data:

INSS do propriet. Nº: Reg. no DNER Nº Data:

Placa: de Marca Cor Fone:

Valor do Serviço .............. NCz$

RECEBI O VALOR DO SERVIÇO DE TRANSPORTE

Reembolso INSS............ NCz$

CONFORME DISCRIMINAÇÃO

IRF.................................. NCz$

Local:

ICMS Retido.................... NCz$

Data ______ / ________ / ________

Líquido a Pagar................ NCz$

Assinatura: