Estado Arrecadador:

Mês: Ano: Pág:

Ferrovia Substituta :

Endereço :

CGC (MF) :

Inscrição Estadual :

Ferrovia Substituída :

Endereço :

CGC (MF) :

Inscrição Estadual :

ORIGEM DO SERVIÇO

DEST

DESPACHO

N.F. - FATURA

VALOR TRIBUTÁVEL

ICMS

MUNICÍPIO

UF

ESTAÇÃO

UF

Nº

DATA

Nº

DATA

SERVIÇOS

SERV + ENCARGO

ALÍQUOTA

VALOR